单纯肥胖防治知识

单纯肥胖防治知识

四川省会理市人民医院肥胖门诊 贾正鸿 李文茂 郭自林 王代坤

一、背景

（一）定义

肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖主要包括3个特征：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积。

（二）分类

按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。单纯性肥胖症又称原发性肥胖，无明显内分泌、代谢病病因可寻；其根据发病年龄和脂肪组织病理又可分为体质性肥胖症（幼年起病性肥胖症）和获得性肥胖症（成年起病性肥胖症）。而继发性肥胖症是指继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症。本文主要阐述单纯性肥胖症。

此外，依据脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（腹型肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。中心型肥胖以脂肪主要蓄积于腹部为特征，内脏脂肪增加，腰部增粗，呈现"梨形"肥胖，此型肥胖患者更易患糖尿病等代谢性疾病。周围型肥胖以脂肪积聚于股部、臀部等处为特征，呈现"苹果形"肥胖。

（三）流行病学

近30年，肥胖症的患病率明显增长，已成为全球共同面临的重大公共卫生危机。目前我国面对的肥胖形势也非常严峻，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3%和4.8%；而6~17岁儿童和青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年分别上升了5.1%和4.3%。同时，我国的肥胖患病率呈现北方高于南方、大城市高于中小城市及女性高于男性的流行特点，与人群的地理位置、生活方式和习惯、经济收入水平、体力劳动强度、文化结构有密切关系。

(四) 危害

肥胖是一种慢性代谢性疾病，近些年来，全球超重和肥胖率正快速增长，已成为威胁人类健康的严重问题。肥胖不但导致较高的过早死亡风险，还与各种慢性非传染性疾病的发生相关，包括2型糖尿病、脑卒中、冠心病、高血压、呼吸系统疾病、骨关节炎和胆结石等。

二、应对措施

肥胖的发生根本原因是机体的能量摄入大于能量消耗，从而导致多余的能量以脂肪的形式在体内贮存。减肥关键三分靠动，七分靠吃。我院肥胖门诊采用饮食运动联合GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽）治疗单纯性肥胖患者取得较为满意疗效，具体方案如下:

(一)每周一次司美格鲁肽0.5mg 皮下注射，当日采取断碳或低碳饮食，断碳是每天不食用碳水化合物，以蔬菜水果为主食；低碳，碳水化合物在总膳食中占比≤40%，甚至不到10%。

其余6天的饮食采用正常饮食和低热量饮食或节食交替进行，即“6+1断碳或低碳饮食”。（司美格鲁肽是GLP-1受体激动剂的一种，这类药物通过刺激肠促胰岛素发挥功能分解糖分，实现降糖和减重的效果。而且还抑制下丘脑摄食中枢和胃肠道的蠕动，司美格鲁肤注射液生产厂家 诺和诺德 (中国) 制药有限公司 ，规格：1.34mg/ml，3ml，支/盒，批准文号：国药准字SJ20210015）。

（二）饮食治疗能长期坚持下来的减脂食谱才是适合自己的，管住嘴是减重的第一步，也是最艰难的一步。

1.谷薯类的选择

碳水化合物是支持机体活动的主要能量源，摄入不足不仅会影响运动强度，还会影响工作效率、记忆力、认知水平，甚至是引发焦虑、抑郁。因此，健身期间需要摄入充足的碳水，以促进肌糖原的再合成，避免肌肉流失。尤其是粗碳，在胃中的停留时间较长，能更好地控制饥饿感。建议每日总摄入量在150～300g。全谷类和杂豆可以提供更多的B族维生素、矿物质、膳食纤维等营养成分，对控制肥胖具有重要作用。建议肥胖患者每日摄入全谷物和杂豆50～150g，如营养素密度较高的黑米、玉米等。在主食的选择上要粗细搭配，避免长期单纯地摄入粗粮或细粮。薯类含有丰富的淀粉、膳食纤维，并含有维生素和矿物质，建议肥胖患者每天摄入薯类50～100g。

2.蔬菜和水果类的选择

减重人群应增加每日新鲜蔬菜摄入量，要保证300～500g（生重）甚至更多，其中深色蔬菜的摄入量应占1／2以上。深色蔬菜指深绿色、橘红色和紫红色蔬菜等，具有营养优势，尤其是其富含的β-胡萝卜素，是膳食维生素A的主要 来源。深绿色蔬菜有菠菜、油菜等；橘红色蔬菜如胡萝卜、西红柿；紫红色菜如紫甘蓝、红苋菜等。蔬菜的种类有上千种，含有的营养素和植物化学物种类也各不相同，因此挑选和购买蔬菜时要多变换，每天至少达到3～5种。建议每天食用水果宜在200g左右，同时减少高糖分水果的食用，如榴莲、香蕉、荔枝、鲜枣等，且不宜饮用果汁。

3.肉类、水产品和蛋类的选择

减重期间适宜选择高蛋白、低脂肪的肉类和水产品。作为优质蛋白质来源的鱼虾蟹贝等水产品的脂肪含量较低，且含有较多的不饱和脂肪酸，建议每周至少食用2次或者一周总量吃够280～525g，相当于每天摄入量为40～75g。以猪牛羊鸡为代表的畜禽肉，建议每周不要超过500g，大概每天不超过70g。猪、牛、羊肉要选择纯瘦肉。建议不要完全不吃红肉，避免发生贫血。蛋类摄入量要保证每周280～350g （≤7个鸡蛋）。生酮饮食，每天摄入碳水化合物仅30~50g，但提高脂肪和蛋白质的占比。

4.奶豆类的选择

膳食中适当增加奶类、奶制品有助于减重，奶类可提供优质蛋白质，是膳食钙的主要来源，还提供人体必需的多种营养素。推荐减重期间每天喝低脂或脱脂牛奶300～500mL。有乳糖不耐受的减重者可以选择无添加糖的低脂酸奶或无乳糖产品。减重期间适宜选择豆腐、不加糖的豆浆和豆腐脑等豆制品，每天摄入大豆15～25g，避免选择油炸类以及含盐较高的豆制品。还有研究发现，牛奶对超重/肥胖、2型糖尿病和心血管疾病人群具有潜在改善作用。但这些益处在乳糖不耐受、牛奶蛋白过敏等特殊群体中会大打折扣。

5.坚果类的选择

坚果属于高能量食物，但含有较高水平的不饱和脂肪酸、 维生素E等营养素，推荐每周平均50～70g（平均每天10g左右），首选原味坚果。肉类、动物内脏、坚果中均含有较多“看不见”的脂肪，这些“看不见”的脂肪容易导致膳食脂肪过量摄入，进而造成肥胖。

少吃高能量食物，饮食清淡，限制饮酒，高能量食物是指提供400kca1／100g以上能量的食物，如油炸食品、含糖烘焙糕点、糖果、肥肉等。减重期间饮食要清淡，每天食盐摄入量不超过5g，烹调油不超过20～25g，添加糖的摄入量最好控制25g以下。酒精除可以带来能量以外，其他对人体有用的营养素含量极少。因此，在减重期间应严格限制饮酒。

纠正不良饮食行为，科学进餐，科学选择，进餐规律，定时定量，养成良好饮食行为是维持健康体重的基础。重视早餐，不漏餐，晚餐勿过晚进食，建议在17：00～19：00进食晚餐，晚餐后不宜再进食任何食物，但可以饮水。如饮水后仍饥饿难忍或有低血糖风险者，可以适当选择进食少许低能量高膳食纤维食物。按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐，也有助于减少高能量食物的进食量。多动少静，睡眠充足，作息规律。夜间饮食、不吃早餐可能增加肥胖风险，不利于减重。研究发现，规律吃早餐有利于维持血糖稳定，避免因禁食时间过长导致的胃饥饿素浓度增加而引起食欲亢进。而夜间饮食能对机体代谢和昼夜节律产生负面影响。每餐的进食时间超过20分钟，有利于恢复和保持健康体重，进食速度过快与肥胖相关，特别是腹型、内脏型肥胖。降低进食速度有利于减少热量摄入，降低饥饿素分泌，减轻饥饿感，增加饱腹感。针对超重及肥胖人群,遵循成人肥胖六条食养原则与建议,控制能量摄入，选择适宜的食物，合理膳食，多运动,养成良好的生活方式，最终实现既维护机体健康，又能将体重减至理想水平的目标。

（三）运动治疗

肥胖患者减重的运动原则是中低强度有氧运动为主，抗阻运动为辅。每周进行150～300分钟中等强度的有氧运动，每周5～7天，至少隔天运动1次；抗阻运动每周2～3天，隔天1次，每次10～20分钟。减脂的关键，则是中等强度以上的运动，包括有氧、抗阻和高强度间歇运动。有氧运动，包括长跑、跳舞、游泳、骑行等。特点是运动强度较低，持续时间较长，热量和脂肪消耗总量较大。每次30分钟以上，长期规律的有氧运动有利于减脂。抗阻运动，即力量训练，通过对抗阻力使肌肉收缩以刺激肌肉、肌腱和韧带的变化，使肌力增加，关节稳定性提高，预防肌肉丢失。

 高强度间歇运动，即多次、短时间的高强度运动，完成一组后间隔几秒到几分钟再进行下一组，循环往复，可增加运动后过量氧耗，高效减脂。

为什么一定要中等强度以上的运动？因为我们不仅要消耗脂肪，还需要消耗肌糖原来刺激肌糖原的超量储存，增加肌肉量，而肌糖原主要为中等强度以上的机体活动供能。可以理解为，用肌肉去填充原本脂肪所在的空间，这样更有助于长期减重。一般认为，维持中等强度运动超过250分钟每周，即可达到明显的减重效果。

我们可以通过以下这两个公式来推算自己的运动强度：靶心率 = 安静心率 +(最大心率-安静心率)×运动强度百分比，最大心率=220-年龄，中等强度运动：储备心率的40%~60%

高强度运动：储备心率的60%~80%，以30岁成人为例，安静心率为80次/分，最大心率为190次/分，可推算其运动心率为： 80+(190-80)×40%或60%=124~146，80+(190-80)×60%或80%=146~168，即，心率维持在124~146次/分，属于中等强度运动；心率维持在146~168次/分，属于高强度运动。有基础性疾病，如2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病的超重或肥胖患者，在进行较高强度运动前应咨询主治医生并充分评估安全性。少静坐和被动视屏时间，每天静坐和被动视屏时间要控制在2～4小时以内。对于长期静坐或伏案工作者，每小时要起来活动3～5分钟。经常熬夜、睡眠不足、作息无规律可引起内分泌紊乱，脂肪代谢异常，增加肥胖风险，导致“过劳肥”。肥胖患者应按昼夜生物节律，保证每日7小时左右的睡眠时间，建议在夜里11点之前上床睡觉。

三、成效

我院肥胖门诊采用饮食运动联合GLP-1受体激动剂(司美格鲁肽)治疗单纯性肥胖患者取得较为满意疗效.饮食采用断碳或低碳，断碳是每天不食用碳水化合物，以蔬菜水果为主食；低碳，碳水化合物在总膳食中占比≤40%，甚至不到10%。其余6天的饮食采用正常饮食和低热量饮食或节食交替进行，即“6+1断碳或低碳饮食”。运动采用中低强度有氧运动为主，抗阻运动为辅，药物采用每周一次司美格鲁肽0.5mg 皮下注射，当日采取断碳或低碳饮食典型案例：患者女性，29岁，身高176cm,体重92kg,BMI29.7kg/cm2,采用饮食运动联合GLP-1受体激动剂(司美格鲁肽)治疗,第一个月体重减少8kg,第二个月体重减少6.5第三个月体重减少3.5kg.三个月治疗后体重74kg.第四个月停每周一次司美格鲁肽皮下注射，继续坚持断碳或低碳，中等强度以上的运动，随访半年体重76kg。

四、应用及推广

我院肥胖门诊采用饮食运动联合GLP-1受体激动剂(司美格鲁肽)治疗单纯性肥胖患者20例其中女性18例，男性2例，年龄28—50岁，平均38岁，BMI28.2—32.4kg/cm2,平均BMI28.6kg/cm2,疗程3月，2例退出治疗，其中1例出现严重胃肠道反应，1例出现心动过速，体重减少6—18kg，平均体重减少10.5kg.取得较为满意疗效。

五、思考及建议

安全减重，达到并保持健康体重，减重速度并非越快越好，过快的减重速度易对机体器官组织造成损伤，甚至危及生命。短期内快速减重，体重的降低主要是由于机体水分的丢失而非脂肪组织的减少，一旦恢复正常饮食，身体为了维持正常运作，将重新补充水分，体重会快速反弹。同时，减重的过程中不要只关注体重的变化，更要关注体脂率和肌肉量的变化，做到减少肌肉的流失，维持机体的肌肉量和基础代谢率。减肥关键三分靠动，七分靠吃。肥胖患者减重的运动原则是中低强度有氧运动为主，抗阻运动为辅，我院肥胖门诊采用饮食运动联合GLP-1受体激动剂(司美格鲁肽)治疗单纯性肥胖患者取得较为满意疗效。

第一作者：贾正鸿 四川省会理市人民医院肥胖门诊 主任医师

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